A marcha ameaçadora da tuberculose

A marcha ameaçadora da tuberculose

Margareth Dalcolmo, Pneumologista

 

Um espectro ronda o mundo epidemiológico: a tuberculose. Doença sem glamour algum – ao contrário da Aids, que teve um grande impacto social – a tuberculose foi durante muito tempo associada apenas ao Terceiro Mundo, ou a lugares pobres e deficientes de infraestrutura e dignidade. Trata-se de uma moléstia mais comumente relacionada à Aids em qualquer nível social – quem tem Aids apresenta 50% de chance, ao longo da vida, de contrair a doença. Mas no início dos anos 90, houve o devastador surto de morte nos hospitais de Manhattan. Ou seja, começou a morrer norte-americano branco de olho azul, com uma tuberculose resistente aos tratamentos convencionais em pacientes severamente imunodeprimidos. Foi realmente uma devastação. A tuberculose ganhava novo status.

Pois agora vivemos um momento de corte na medicina. Há uma nova ameaça em curso. Ela vem da Índia, onde surgiu um tipo mutante de tuberculose, que está se mostrando resistente a todos os tratamentos conhecidos e soando o alarme para um novo perigo mundial à saúde. A bactéria identificada é uma cepa geneticamente modificada, uma vez que a tuberculose desenvolve resistência.

Existem numa bactéria quatro mecanismos para o desenvolvimento de resistência de um germe. O bacilo causador da tuberculose só sofre resistência por um destes tipos, a mutação genética. As razões não estão completamente esclarecidas e essa bactéria já nasceu geneticamente modificada, sendo resistente a todos os fármacos que existem. Não há nada capaz de tratá-la. Ela é mortal. Todos os 12 casos registrados na Índia resultaram em óbito. Eles seriam tratáveis por moléculas novas? Provavelmente. Essa bactéria se extinguiu por que as pessoas morreram? Claro que não. Ela está circulando naquele local. A capacidade que esta bactéria tem de ser transmitida é igual a qualquer outra.

A nova bactéria parece ter escolhido o local perfeito para aparecer e se disseminar. Na Índia, as condições de tratamento são ruins, arbitrárias e fracas. Os medicamentos são produzidos como balas, sem controle algum. Compra-se remédio no camelô. Nas ruas, vende-se o genérico, o genérico do genérico, o genérico do genérico do genérico. A Índia é conhecida pela alta incidência de quebra de patentes. A moxifloxacina, usada em formas resistentes, está sob patente, devidamente quebrada pela Índia há quatro anos. Trata-se de um remédio caro – no Brasil, uma caixa de sete comprimidos custa R$ 140.

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Mas, entre os mercadores da cura indianos, a embalagem é comprada a 20 centavos de dólar. E, na mesma barraca, o consumidor pode aproveitar para comprar seu maço de cigarros e uma cartela de aspirina. Uma vez enfermo, mais alguns passos e, com um pouco de sorte, ele se deparará com uma placa onde estará escrito “medical doctors”. Na calçada, no meio de uma enorme favela de Nova Dhéli, o morador receberá a orientação de um sujeito que se diz médico, parece médico, mas não é.

Embora em uma proporção ligeiramente inferior, a Rússia também é um desafio para a comunidade médica internacional. Há uma alta incidência de resistência aos medicamentos. Lá, não se vende remédio a granel como na Índia. Mas a situação é extremamente complicada, notadamente nas ex-repúblicas soviéticas. O elevado consumo de vodca é um inibidor natural da imunidade, uma vez que os remédios são metabolizados pelo fígado.

 

Contra o relógio

Essa nova bactéria representa um corte epistemológico, pela sua agressividade. Estamos assistindo a uma partida decisiva. E o bacilo saiu na frente no placar. Ele está ganhando o jogo, uma vez que não existe medicamento capaz de combatê-lo. Quanto tempo vai levar entre a capacidade de transmissão desse agente e a produção de novos remédios que possam enfrentá-lo? É uma boa questão. As novas drogas que estão surgindo serão capazes de tratar essa cepa? Provavelmente sim, mas não isoladamente. Porque não se pode tratar a tuberculose como um remédio só.

Hoje temos, na prática, 11 ou 12 moléculas novas em diversos momentos da etapa pré-clínica e clínica sendo estudadas no mundo. São oito milhões de casos por ano e dois milhões de mortes. Metade desses óbitos está relacionada à Aids, inclusive no Brasil, onde temos 4.500 mortes por ano. O número ainda é alto, mas, nos últimos 10 anos, a soma de casos no país caiu 30%. Quase 50% dos infectados são pacientes HIV positivo. Quando se trata de usuário de drogas, a gravidade é ainda maior. O mesmo ocorre em relação a diabetes. A chance de um diabético contrair tuberculose é cinco vezes maior do que um não diabético. Cabe ressaltar que 11% da população mundial são portadores de diabetes.

 

Benchmarking

O Brasil é mesmo um país de contradições. Poucos sabem, mas somos referência no tratamento da tuberculose. Desde o diagnóstico, todo o acompanhamento é feito pelo sistema de saúde pública. Pela Constituição, é uma atribuição do governo federal, através do SUS, prover tratamento para as doenças endêmicas. Ou seja, diferentemente do que ocorrem em outros países em desenvolvimento, a começar pela Índia, berço da nova cepa, existe controle total sobre o fornecimento do remédio.

No Brasil, temos 70 mil casos novos de tuberculose a cada ano. O Rio de Janeiro é a cidade campeã desde que a tuberculose chegou ao país, no século 16, trazida pelos europeus. O Rio apresenta uma geodistribuição de população muito propícia à disseminação de qualquer doença. A cidade nada mais é do que uma faixa de terra entre a montanha e o mar, onde pobreza e riqueza convivem muito próximas. A alta densidade demográfica – 13 mil habitantes por quilômetro quadrado – é outro fator complicador. Estamos falando de uma doença transmitida de pessoa a pessoa. Por isso, a Rocinha, por exemplo, tem um alto índice de casos.

Apesar de todos os nossos problemas e iniquidades, instituímos um tratamento único, acesso universal gratuito, controle de qualidade da produção e produção nacional. Por outro lado, ainda é inacreditável que a indústria farmacoquímica brasileira não produza matéria-prima para tratar a tuberculose. Evidentemente, em termos financeiros, o tratamento não gera interesse porque é barato. O tratamento para tuberculose sensível, comum hoje, custa menos de 50 dólares para um paciente durante seis meses. Mas se a pessoa não responder à medicação e a doença virar uma forma resistente, o tratamento passa dos US$ 2 mil – também provido pelo governo.

 

Nos tempos dos sanatórios

Antes de detalhar os riscos atuais, convém recuar um pouco no tempo. A tuberculose é uma doença que teve momentos diferentes ao longo de sua história. Chegou a ter um caráter lírico, condição que perdeu ao longo do tempo, conforme os avanços no tratamento. Convém lembrar que muitos escritores, poetas e artistas morreram da famosa tísica. Praticamente todas as famílias, sobretudo no Brasil, tiveram algum integrante vitimado pela doença. São comuns os relatos dos mais antigos sobre parentes internados em um sanatório.

A tuberculose foi descoberta por Robert Koch no Instituto Pasteur em 1882. Logo depois, pelos estudos ficou caracterizado que se tratava de uma doença que não tinha vetor. Era transmitida pela fala, pela tosse e pelo espirro. Por isso, quanto mais íntimo o contato e as condições imunológicas da pessoa, mais rápido e intenso é o contágio.

O primeiro ensaio clínico sobre a tuberculose foi publicado pelo Conselho Médico Britânico em 1947. Neste mesmo período, surgem os primeiros medicamentos. Até então, 50% dos pacientes morriam; 25% tornavam-se crônicos vivos. O resto se curava espontaneamente. As pessoas eram encaminhadas para sanatórios.

O Brasil teve acesso aos remédios rapidamente, em particular entre pacientes com maior poder aquisitivo. Na década de 60, começaram os primeiros ensaios que já demonstravam que, em razão das características do agente causador, a tuberculose jamais poderia ser tratada com um só remédio. Todas as pesquisas atuais buscam uma associação medicamentosa que seja mais eficaz, menos tóxica e que previna a recidiva da doença, independentemente das condições do hospedeiro, da pessoa.

A era pós-quimioterapia é da década de 50 para cá. Ao longo desse período, na década de 60 e 70, foram surgindo os medicamentos. Com o advento da Aids, a preocupação da indústria farmacêutica e dos governos, de um modo geral, subiu vários degraus. A mortalidade de jovens, pessoas na fase mais produtiva, tornou-se alarmante. No início dos anos 80, apareceu o principal remédio usado no tratamento da turberculose, a rifampicina.

O Brasil foi o primeiro país a introduzir a rifampicina, compondo um esquema de curta duração. Nos anos 80, o país foi duramente criticado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) pelo alto custo do novo modelo de tratamento adotado. Do sanatório, onde passava em média dois anos, o doente migrou para o ambulatório, onde permanecia durante seis meses sob cuidados médicos. As injeções foram substituídas pela medicação oral, administrada com quatro remédios associados. Na última década, essa formulação usada em quase todo o mundo passou a ser produzida em um comprimido único, e recebeu o nome de dose fixa combinada. Um acordo de transferência de tecnologia com a Lupin, na Índia, o maior produtor do mundo, vai permitir que a Farmanguinhos produza e forneça o medicamento 4 em 1 para a tuberculose.

Não obstante a evolução farmacoquímica, o diagnóstico é feito da mesma maneira há mais de 100 anos. Olhamos no microscópio e semeamos o material num meio de cultura, o mesmo usado até hoje. Nos últimos 15 anos surgiram outros métodos chamados rápidos, onde se semeia num outro tipo de meio líquido e não sólido. Entre fazer uma baciloscopia e semear num meio de cultura, o resultado leva 60 dias. Semeando num meio líquido, método reconhecido em 2010, são de 15 a 20 dias de espera. Ou seja, absolutamente intolerável.

Este ano a OMS considerou que os métodos moleculares devem ser adotados. O Brasil vai usá-lo para fazer o diagnóstico pela rede de SUS. Trata-se de um método revolucionário, pois é feito em uma máquina semelhante à de café expresso, onde o escarro do doente é colocado. O resultado leva apenas duas horas para sair. A máquina não exige qualquer sistema de biossegurança, apenas um ambiente com ar-condicionado. O custo ainda é razoavelmente alto, em torno de R$ 150 mil, porque existe apenas um fabricante no mundo. A Anvisa aprovou a importação em 2010. No Brasil, alguns laboratórios privados já trabalham com o equipamento. Cada exame custa 14 dólares, valor muito alto para a saúde pública. Estamos desenvolvendo um estudo de aplicação do método na rede do SUS, coordenado pelas secretarias municipais de saúde do Rio e de Manaus. Isso vai mudar o paradigma de diagnóstico de uma doença que sempre foi lenta, insidiosa.

 

Vitória do bacilo

No momento, podemos dizer que o bacilo está ganhando da indústria a despeito de todos os investimentos, considerando o número de casos no mundo e as condições vida, já que é uma doença de corte profundamente social.

Existem quatro tipos de tuberculose: a TBS, a TB sensível; a MR, multirresistente, e a XDR, extensivamente resistente, e penúltima cepa descoberta, mais precisamente na África do Sul, em 2006. Esta variação da doença foi devastadora. Dizimou uma população de mineiros dos quais 90% tinha HIV. Na África do Sul, 26% da população sexualmente ativa são soropositivos, porque têm costumes e hábitos sexuais muito propícios a transmissão.

Existe uma lista de 22 países que chamamos de high burden, nos quais há uma alta carga da doença. O Brasil é o 19° dessa relação. Mesmo com a redução dos casos, não vamos sair da lista porque a velocidade de queda é lenta. Nossa linha de tendência é absoluta e consistentemente decrescente nos últimos 15 anos. Mas o Brasil tem determinados bolsões que chamamos de nichos epidemiológicos, como Rio de Janeiro, Manaus e Porto Alegre. Com isso a curva de tendência tem um ligeiro aumento. Porto Alegre tem a mais alta taxa de infecção com Aids, 25% de associação tuberculose/Aids. É muito, se pensarmos que a média brasileira é de 14%. Na Escandinávia, se aparece um caso, ele é publicado na revista médica. Vira case.

 

 

DEPOIMENTO A CLAUDIO FERNANDEZ E RODRIGO DE ALMEIDA

 

A articulista é coordenadora do Ambulatório de Tuberculose Multirresistente do Centro de Referência Professor Hélio Fraga, parte da Escola Nacional de Saúde Pública (Ensp/Fiocruz).

margarethdalcolmo@terra.com.br

 

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